Author: tbukovski
Last saved by: HP-DC5850

A1

  ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРИТЕЖАТЕЛЯ

                                           Координация на системите
                                                   за социална сигурност

Удостоверение относно законодателството                      в областта на социалната сигурност, което                       се прилага по отношение на притежателя
                                             Регламенти на ЕС 883/04 и 987/09 (*)

Настоящото удостоверение се отнася до законодателството в областта на социалната сигурност, което се прилага по                                      отношение на Вас и потвърждава, че нямате задължения да заплащате вноски в друга държава.                                                                                                              Преди да напуснете държавата, в която сте осигурен, за да отидете да работите в друга държава, се снабдете с                                             документите, които Ви дават право да получавате необходимите обезщетения в натура (например медицински грижи,                                       лечение в болница и други) в държавата, в която работите.
•	Ако пребивавате временно в държавата, в която работите, поискайте от Вашата здравна институция да Ви издаде                     Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК). Трябва да покажете тази карта на Вашия доставчик на здравни                                           услуги, ако е необходимо да получите обезщетения в натура по време на Вашия престой. 
•	Ако ще живеете в държавата, в която работите, поискайте от Вашата здравна институция документ S1 и го                                            представете във възможно най-кратък срок в компетентната здравна институция там, където ще работите (**).                                                                                                         
Временно осигурителната институция в държавата на престой също ще предостави специални обезщетения в случай на                                 трудова злополука или професионална болест.

1. ЛИЧНИ ДАННИ НА ПРИТЕЖАТЕЛЯ

1.1  Персонален идентификационен номер
1.2  Фамилия
1.3  Име/на
1.4  Фамилия по рождение (***)

ο	Жена	ο	Мъж

1.5  Дата на раждане
1.7  Място на раждане                                    1.8  Адрес в държавата на пребиваване  1.8.1  Улица, N°
1.8.2  Град
1.9  Адрес в държавата на престой
1.9.1  Улица, N°                                1.9.2  Град

1.6   Гражданство                         

1.8.3  Пощенски код
1.8.4  Код на държавата

1.9.3 Пощенски код
1.9.4  Код на държавата

2. ДЪРЖАВА-ЧЛЕНКА, ЧИЕТО ЗАКОНОДАТЕЛСТВО СЕ ПРИЛАГА 
2.1  Държава-членка
2.2  Начална дата
ο	2.4  Удостоверението е валидно за периода на дейността
ο	2.5  Определянето е временно 

2.3  Крайна дата

ο	2.6 Регламент (ЕИО) № 1408/71 продължава да се прилага на основание член 87, параграф 8 от Регламент 883/2004

(*) членове 11—16 от Регламент (ЕО) № 883/2004 и член 19 от Регламент (ЕО) № 987/2009.                                                                                                               (**) За Испания, Швеция и Португалия удостоверението трябва да се представи съответно пред главните служби на Националния институт за социална сигурност (INSS) в провинциите, на институцията за социално осигуряване и на институцията за социална сигурност по мястото на пребиваване.                                                                                                                                                                   (***) Информация, която притежателят предоставя на институцията, когато същата не е известна на институцията.

©Европейска Комисия

1/3

A1

3. ПОТВЪРЖДЕНИЕ НА ВАШИЯ СТАТУТ НА ЗАЕТОСТ

ο    3.1  Командировано заето лице
ο	3.3  Командировано самостоятелно заето лице
ο	3.5  Държавен служител
ο	3.7  Работещ на плавателен съд
ο	3.9  Работещ като държавен служител в една държава,  
и като заето/самостоятелно заето лице в една или повече други държави

                                           Координация на системите
                                                   за социална сигурност

Удостоверение относно законодателството                                  в областта на социалната сигурност, което                                се прилага по отношение на притежателя

ο   3.2  Заето лице, работещо в две или повече държави
ο	3.4  Самостоятелно заето лице две или повече държави
ο	3.6  Договорно нает персонал
ο	3.8  Работещ като заето лице и като                                                                        самостоятелно заето лице в различни държави
 ο	3.10  Изключение

4. ДАННИ ЗА РАБОТОДАТЕЛ/САМОСТОЯТЕЛНО ЗАЕТО ЛИЦЕ В ДЪРЖАВАТА, ЧЕТО ЗАКОНОДАТЕЛСТВО СЕ ПРИЛАГА

4.1.1  ο Наето лице
4.2  Код на дейността на работодателя/самостоятелно заетото лице
4.3  Име или наименование на предприятието  
4.4  Адрес по регистрация
4.4.1  Улица, N°
4.4.3  Град 

4.4.2  Код на държавата
4.4.4  Пощенски код 
4.1.2  ο Дейност на самостоятелно заето лице

5. ДАННИ ЗА РАБОТОДАТЕЛ/САМОСТОЯТЕЛНО ЗАЕТО ЛИЦЕ В ДРУГАТА ДЪРЖАВА-ЧЛЕНКА (ДРУГИТЕ ДЪРЖАВИ-ЧЛЕНКИ) 

                      5.1  Име/на или наименование/я и код/ове на предприятието/ята или кораба/ите, където ще бъдете нает

5.2 Адрес/и или име/на на кораба/ите, на който/които ще бъдете наети (ще работите като самостоятелно заето лице) в  приемащата/ите държава/и

                                                                                                                                                                                                                                     5.3 ο	Или няма постоянен адрес в държавата/ите на заетост/самостоятелна заетост

2/3

A1

6. ИНСТИТУЦИЯ, КОЯТО ПОПЪЛВА ФОРМУЛЯРА
6.1  Наименование 
6.2  Улица, N°
6.3  Град
6.4  Пощенски код          
6.6  Идентификационен номер на институцията
6.7  Служебен номер на факс
6.8  Служебен телефонен номер
6.9  Електронна поща
6.10  Дата
6.11  Подпис

 ПЕЧАТ

                                           Координация на системите
                                                   за социална сигурност

Удостоверение относно законодателството                                  в областта на социалната сигурност, което                                се прилага по отношение на притежателя

6.5  Код на държавата

3/3